Источник: www.novonko.ru

Опубликовала: Обсокова А.Е.

Рак щитовидной железы вопросах и ответах

Как часто встречается рак щитовидной железы?

В РФ ежегодно регистрируется более 5200 случаев; в Новгородской области - около 30, из них 15% в IV стадии заболевания, встречается чаще у женщин(> 70%).

 

В чем проблема выявления рак щитовидной железы?

Раковая опухоль щитовидной железы обычно обнаруживается в виде безболезненного узла. Если скрининг проводится с помощью пальпации щитовидной железы, то узлы обнаруживаются у 3-5% осмотренных, если с помощью УЗИ, то выявляемость значительно повышается. Узлы в щитовидной железе чаще обнаруживаются у женщин, пожилых и людей, подвергшихся воздействию больших доз радиации. Менее 5% клинически проявившихся узлов щитовидной железы имеют злокачественный характер. Проблема заключается в том, чтобы из всего количества узлов щитовидной железы выявить злокачественные узлы и удалить их.

 

Как оценить природу "узла" щитовидной железы?

Мало выявить узел щитовидной железы, важнее установить их природу. Методы оценки одиночного узла щитовидной железы в последние годы значительно изменились. Раньше для оценки узла обычно проводилось сканирование щитовидной железы радиоактивным йодом. Горячий узел практически никогда не бывает злокачественным. Однако сканирование щитовидной железы не исключает необходимости проведения биопсии узла. Сейчас, если на УЗИ узел простой, неосложненный, имеет вид тонкостенной кисты, то вероятней всего, что этот узел доброкачественный. Любой другой вид узла на УЗИ должен вызвать сомнение, и следущим шагом должна быть аспирация ткани узла тонкой иглой (ТИП).

Сканирование и УЗИ щитовидной железы значительно увеличивают стоимость оценки узла щитовидной железы и редко бывают достаточными для исключения злокачественного новообразования. Поэтому многие онкологи считают, что для оценки узла щитовидной железы должен быть взят на вооружение"золотой стандарт"- "тройной диагностический тест": осмотр врача(анамнез,пальпация), УЗИ, и ТИП. Вторым шагом после пальпации для оценки узла щитовидной железы должно быть УЗИ, затем проведение аспирации ткани узла тонкой иглой(ТИП). В определенных случаях проводится определение уровня гормонов (ТСГ, Т3, Т4) и сканирование.

 

Как выполняют ТИП?

Тонкоигольная пункционная биопсия не требует анастезии, т.к. биопсия тонкой иглой - безопасный, недорогой, неинвазивный и простой амбулаторный метод. Если он проводится опытным специалистом, то позволяет очень точно определить категорию узла шитовидной железы и исключить злокачественное новообразование. Фактически аспирационная биопсия тонкой иглой не дает никаких осложнений и хорошо переносится больными. Больной лежит на спине, тонкой иглой 21-25 , надетой на 20 мл шприц, несколько раз "веерообразно" входят в узел, в шприце при этом создается постоянное отрицательное давление.

Адекватный биопсийный материал обычно содержит, как минимум, несколько комплексов клеток, а каждый комплекс содержит, по крайней мере, до 6-10 клеток.Ткань узла на биопсии может расцениваться как доброкачественая, подозрительная, злокачественная или малоинформативная. Информативность повышается при повторной биопсии, после того как первый препарат был неадекватен. Если получен подозрительный результат, то большинство экспертов рекомендуют хирургическое удаление узла, так как риск наличия злокачественной опухоли высок.

 

Какие факторы имеют благоприятный прогноз у больных рак щитовидной железы?

Папиллярные или смешанные опухоли имеют наилучший прогноз, в то время как у больных с фолликулярными опухолями прогноз несколько хуже. Эти формы рака расцениваются как дифференцированные рак щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы имеет гораздо худший прогноз.

Анапластическая карцинома и лимфомы щитовидной железы дают наихудший прогноз.

Размер первичной опухоли также имеет большое значение. Для папиллярных и фолликулярных опухолей размер опухоли менее 4 см дает наилучший прогноз, опухоли большего размера вызывают гораздо большее беспокойство. Удивительно, но метастазы в регионарные лимфатические узлы не являются плохим прогностическим фактором, если опухоль папиллярная. Ситуация противоположна, если опухоль фолликулярная, медуллярная, анапластическая или лимфома. Прорастание капсулы щитовидной железы является неблагоприятным фактором. Возраст пациента на момент обнаружения также имеет значение: моложе 20 лет и старше 60 лет имеют наихудший прогноз. Наконец лучшие отдаленные результаты отмечены у женщин..

 

Какова тактика лечения папиллярного и фолликулярного рак щитовидной железы?

Лечение этих форм рак щитовидной железы начинают с операции. При резекции щитовидной железы не только удаляется пораженная доля, производят ревизию всей железы и лимфатических узлов, но и делается первый шаг для будущего мониторирования и лечения.

Для больных с раком низкой степени риска (папиллярный рак, возраст от 20 до 60 лет, размер первичной опухоли менее 2 см, отсутствие прорастания опухоли в капсулу, метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных метастазов) адекватное лечение - это лобэктомия с перешейком. Целесообразно в одном блоке с долей удалять пре- и паратрахеальную клетчатку.

При опухолях с плохим прогнозом, наиболее адекватным объемом операции является удаление всей ткани щитовидной железы, что позволяет затем проводить длительное наблюдение за больным. После такой операции выявление специфического протеина щитовидной железы (тиреоглобулина) в сыворотке или накопление радиоактивного йода говорит о рецидиве рака щитовидной железы. Если же у больного остается нормальная ткань щитовидной железы ( после односторонней лобэктомии), тесты на определение рецидива неэффективны.

При поражении лимфатических узлов применяют фасциально- футлярное иссечение клетчатки шеи на стороне.

Удаление всей нормальной ткани щитовидной железы начинается с субтотальной тиреоидэктомии. Основная задача субтотальной тиреоидэктомии - удалить, кроме первичной опухоли, практически всю ткань щитовидной железы, оставив только небольшое количество ткани вокруг паращитовидных желез для профилактики гипопаратиреоза. После субтотальной тиреоидэктомии аблация всей нормальной ткани щитовидной железы может быть проведена с помощью радиоактивного йода.

 

Как правильно направлять биопсионный или операционный материал в патогистологическую лабораторию?

В целях получения точной оценки распространенности процесса, необходимой для последующего выбора лечения и мониторирования хирург должен указать характер материала , включающий точную топографию процесса и количество кусочков в соответствии с принятой маркировкой по сегментам щитовидной железы и лимфоузлам .В направлении в разделе "клинические данные"указывают давность заболевания, клинические проявления, результаты УЗИ и другие исследования, если они проводились.

 

Как проводится аблация (устранение) метастазов или оставшейся ткани щитовидной железы?

Аблацию метастазов рака или нормальной ткани щитовидной железы проводят с помощью I131. Доза, необходимая для аблации нормальной ткани щитовидной железы, оставшейся после операции, пока точно не установлена. Сработает доза 100 мCu, но это требует обязательной госпитализации, так как радиоактивность выделяемой мочи превышает нормы радиации в местах общественного пользования. Некоторые считают, что доза 30 мCu для аблации ткани щитовидной железы является достаточной, не требует госпитализации.

 

Как проводится диспансерное наблюдение больного после лечения рак щитовидной железы?

Считается, что дифференцированный рак щитовидной железы растет в ответ на стимуляцию гормона задней доли гипофиза - ТСГ. По этой причине все больные с дифференцированным раком щитовидной железы в течение всей жизни должны получать супрессивную терапию внутрь - левотироксин через рот (Т4). Доза левотироксина должна быть достаточной, чтобы снизить уровень ТСГ до низких или неопределяющихся уровней,так,чтобы он не стимулировал рост ткани щитовидной железы.

 

Какая средняя ежедневная доза тироксина после операции?

По данным G''Grile''средняя ежедневная доза препарата должна быть адекватна 0,4 мг тирок-сина.Дифференцированный рак щитовидной железы обычно растет очень медленно, поэтому тесты на выявление рецидивов проводятся каждые 6 месяцев в течение 1-2 лет и затем ежегодно в течение нескольких лет. Определение сывороточного тиреоглобулина и сканирование щитовидной железы с I131 эффективны только после проведения субтотальной резекции щитовидной железы с последующей аблацией радиоактивным йодом.

 

В чем суть лечения анапластического и медуллярного рака?

Основной метод лечения этих опухолей - это комбинированный (операция+лучевая терапия). Медуллярная карцинома обычно растет медленнее, чем анапластическая карцинома, и может быть обнаружена с помощью скрининга уровня кальцитонина в сыворотке после стимуляции кальцием или пентагастрином у членов семьи, имеющих предрасположенность к развитию этой опухоли. По этой причине удается добиться излечения у значительного количества больных этим заболеванием.

 

В своем большинстве рак щитовидной железы - самый излечиваемый рак у человека.