Проктология

 

Опубликовал: Назарко Н.Ю.

Проктология представляет область клинической медицины, занимающуюся патологиями прямой кишки. Поскольку большинство заболеваний прямой кишки требует для своего лечения применения оперативных методов воздействия, сегодня проктологию относят к разделу хирургии.

Как и в любой другой области медицины, в проктологии очень важна ранняя и точная диагностика. В настоящее время огромное значение в проктологии имеют такие эндоскопические методы изучения прямой и толстой кишки, как ректороманоскопия, колоноскопия, аноскопия и другие.

 

Хронический геморрой

Практически всегда геморрой как самостоятельное заболевание развивается постепенно, в течение нескольких лет, последовательно проходя определённые стадии. Это так называемое хроническое заболевание, при котором обострения сменяются периодами затишья, или ремиссиями.

Каким может быть хроническое заболевание?

Если классифицировать это заболевание, то по расположению узлов выделяют хроническийнаружный и хронический внутренний геморрой. В первом случае узлы находятся снаружи вокруг ануса, так что их можно увидеть глазом. Во втором случае геморроидальные узлы «спрятаны» внутри кишки, но во время обострения они могут увеличиваться в размерах и выпадать наружу.

Бывает и так, что шишки есть и внутри, и снаружи. Это хронический комбинированный геморрой, который тоже встречается довольно часто.

Поскольку заболевание развивается постепенно, его ещё подразделяют на стадии, или степени. При первой, начальной стадии, наружных узлов нет, симптоматика скудная, поэтому болезнь распознаётся редко.

Геморрой 2 степени характеризуется тем, что узлы выпадают наружу во время стула, но потом самостоятельно вправляются обратно. На этой стадии диагноз становится очевидным, поскольку узлы, что называется, «налицо».

По мере прогрессирования заболевания геморроидальные узлы начинают выпадать не только при дефекации, но, например, от поднятия тяжестей или натуживания. При этом они не вправляются самостоятельно, но их ещё можно вставить обратно в кишку руками. Это хроническое заболевание 3 степени.
И на последней, 4 стадии, узлы постоянно находятся снаружи, их невозможно вправить даже вручную. Кроме того, возникают такие осложнения, как тромбоз узлов с воспалением или без него, а также ущемление узлов. Эти формы заболевания рассматриваются как
острый геморрой.

Как проявляется такой геморрой

На начальных стадиях, когда узлы небольшие и расположены внутри, симптомы болезни скудные. Но по мере прогрессирования клиническая картина геморроя становится более разнообразной и может быть представлена несколькими симптомами.

  1. Дискомфорт в области ануса. Это ощущение инородного тела, зуд и жжение. Если есть воспалительный компонент, из кишки может подтекать воспалительная жидкость, которая раздражает анус и усиливает все эти симптомы.

  2. Боль. Как правило, этот симптом связан со стулом. Каловые массы, особенно если они плотные, проходя по кишечнику, задевают внутренние или наружные узлы, вызывая болевые ощущения. Также этот симптом может быть связан с трещинами слизистой, которые нередко сопровождают геморрой.

  3. Кровотечение – симптом, практически всегда присутствующий при геморрое. Возникает оно, когда узел лопается или травмируется каловыми массами. При этом кровь может иметь вид следов на туалетной бумаге, а может вытекать по каплям или даже струйкой в конце стула. Однако кровотечение бывает не только при геморрое, но и при некоторых других заболеваниях кишечника, например, при язвенном колите, полипах или опухолях.

  4. Выпадение узлов. Как только появляется этот симптом, диагноз сразу становится очевидным. При этом в зависимости от стадии процесса, узлы могут вправляться самостоятельно, вручную или вовсе не поддаются вправлению.

Все симптомы хронического геморроя проявляются ярко во время обострения, а в период ремиссии человека обычно ничего не беспокоит.

Что вызывает обострение хронического геморроя?

Обострение геморроя никогда не возникает вдруг ни с того, ни с сего. Всегда можно найти провоцирующий фактор, нарушивший спокойное течение болезни:

  • Погрешности в питании. Часто процесс обостряется после праздничных застолий с алкоголем, пряными, острыми или маринованными блюдами.

  • Нарушения стула, причём это могут быть как запоры, так и поносы.

  • Подъём тяжестей.

  • Длительное пребывание на ногах или сидя.

  • У женщин геморрой может обостряться в ходе беременности или сразу после родов.

Иногда обострение хронического геморроя может протекать по типу тромбоза узла или его ущемления. Клинические проявления при этом очень яркие, требующие немедленного и грамотного лечения.

 

Анальная трещина


Определение

Анальная трещина - спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала.

Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины молодого и среднего возраста.

Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания (как правило более одного месяца) происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области ее внутреннего, а иногда и наружного края развиваются участки избыточной ткани — анальные бугорки ("сторожевые бугорки"), из которых в дальнейшем может образоваться фиброзный полип.

Причины возникновения

Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Наиболее вероятными являются механические и сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия, нейромышечные дефекты анального сфинктера.  В большинстве случаев анальная трещина возникает в результате травмирования слизистой оболочки при прохождении твердых каловых масс. Также возникновение трещины возможно вследствие травмы, нанесенной содержащимися в испражнениях или вводимыми в анальный канал инородными телами.

Предрасполагающими к возникновению анальной трещины заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у 70% больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя.

Симптомы, клиническое течение

Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длиться по много часов, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.

Для анальной трещины характерна триада симптомов:

  • боль в заднем проходе во время или после дефекации,

  • спазм анального сфинктера,

  • скудное кровотечение во время дефекации.

Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Боль, усиливающаяся во время дефекации, вызывает спазм мышц анального сфинктера, а он в свою очередь лишь усиливает боль. В той или иной степени выраженный спазм сфинктера наблюдается почти у 60% больных.

Выделения крови из заднего прохода при анальной трещине сравнительно небольшие, возникают во время или сразу после дефекации и объясняются банальным травмированием стенок трещины. Более обильные кровотечения, как правило, свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т. д.

Классификация и типы

При постановке диагноза "анальная трещина" врач, как правило, определяет характер заболевания - "острая анальная трещина" или "хроническая анальная трещина".

Острая анальная трещина - дефект слизистой оболочки анального канала, возникший сравнительно недавно и еще не перешедший в хроническую фазу.

При острой анальной трещине боль, как правило, сильная, постоянная, но сравнительно кратковременная - только во время дефекации и в течение 15-20 минут после нее. Спазм сфинктера при острой анальной трещине обычно резко выражен, а кровотечение, как правило, минимально. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала.

С течением времени при отсутствии соответствующего лечения острая анальная трещина трансформируется в хроническую. При хроническом течении заболевания края анальной трещины уплотняются и утолщаются, в них происходят рубцовые изменения, у основания трещины формируется полиповидное, соединительнотканное утолщение - сторожевой бугорок. При хронической трещине боль носит более длительный характер, усиливается не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как стулобоязнь. Они все чаще начинают прибегать  к различным слабительным, клизмам, становятся раздражительными, у них появляется бессонница.

По месту расположения у подавляющего большинства больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), у 8—9% больных, в основном у женщин,— на передней стенке заднепроходного канала (передняя анальная трещина) и исключительно редко (0,5%) встречаются трещины на его боковых стенках. Иногда отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины в области задней стенки заднего прохода объясняется особенностями строения и функции его сфинктера. На 6 и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации.

Осложнения

Осложнениями анальной трещины чаще всего являются выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку.

Диагностика

Диагностику анальной трещины начинают с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала врач обычно и обнаруживает трещину. При глубокой «анальной воронке» и у тучных больных с развитым жировым слоем на ягодицах обнаружить трещину удается после длительного и постепенного разведения краев заднепроходного отверстия. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера. При лечении трещины в амбулаторных условиях во избежание излишней травматизации целесообразнее отложить эту процедуру до заживления трещины.

Инструментальные методы диагностики, такие как ано- или жесткая ректороманоскопия, у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера без обезболивания не выполняются. Необходимая ректороманоскопия на высоту до 20—25 см может быть выполнена после заживления трещины, после операции или перед выпиской больного из стационара.

Дифференциальная диагностика анальной трещины относительно проста. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего от неполного внутреннего свища прямой кишки. При неполном свище, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боль значительно меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезненной язвы определяется четкое углубление — полость свища. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождают анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.

При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, банальная трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, какого-либо редкого паразитарного (актиномикоз) или другого заболевания, например анальной трещины при болезни Крона. В этом случае помогает тщательный сбор анамнеза, так как по клинической картине обычная анальная трещина может протекать в различных вариантах и отличить ее от специфического поражения только с помощью пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) бывает очень трудно. Необходимо также помнить о возможных анальных проявлениях синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Пока неизвестна в деталях картина четких локальных изменений при этом грозном заболевании. Поэтому у больных с подозрительным анамнезом (наркоманы, гомосексуалисты) выявленные анальные трещины с какими-либо нехарактерными признаками должны насторожить врача.

 

Параректальный свищ

Параректальный свищ - это патологический канал, соединяющий очаг заболевания (чаще всего опухоль или гнойник) какой-либо полостью тела или с его поверхностью. Кроме того, свищ иногда образовывается между двумя органами. Хроническое течение парапроктита - это хроническое воспаление, затрагивающее околопрямокишечную клетчатку, межсфинктерное пространство, анальную крипту. Как результат образуется свищ параректальный.

Параректальный свищ является последствием острого парапроктита. Каждый второй пациент с острым течением парапроктита обращается за медпомощью после того, как гнойник вскрылся самопроизвольно. Произвольное вскрытие приводит к появлению параректального свища. Некоторые пациенты с острым парапроктитом к врачу обращается только после вскрытия гнойника, когда свищ уже образовался.

Больные, которые пришли вовремя к врачу, для вскрытия гнойника при остром парапроктите, могут избежать радикального хирургического лечения. Врач обычно может вскрыть гнойник для удаления гноя и промывания полости с последующей установкой дренажа, но если не ликвидирован источник инфекции, то это ведет к инфицированию из просвета кишки.

 

Ректороманоскопия (ректоскопия)


Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода.

Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.

При умелом использовании ректоскопа эта процедура без- или малоболезненна и не требует предварительной анестезии.