Я (“пациент”, “физическое лицо” и “субъект ПД” будет считаться синонимами ,далее – Субъект), даю свое согласие ООО МЦ «Андро-Мед»(далее-оператор), зарегистрированному по адресу: г. Балаково,ул.Академика Жук ,54А на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях обработки, регистрации сведений, необходимых для оказания медицинских услуг, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, в целях своевременного информирования о состоянии здоровья.

2. Перечень персональных данных, передаваемых мною Оператору на обработку:

Ф.И.О., пол,

дата рождения,

адрес места жительства,

реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты полиса медицинского страхования,

сведения о наличии льгот,

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда России

сведения о случаях обращения за медицинской помощью,

данные о состоянии здоровья заболеваниях,

случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Субъект предоставляет Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передачу третьим лицам. Оператор вправе обрабатывать персональные данные Субъекта посредством внесения их в электронную базу данных.

Субъект, в процессе оказания Оператором медицинской помощи, предоставляет право медицинским работникам передавать персональные данные Субъекта, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования и лечения Субъекта.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий:

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,

обезличивание,

блокирование,

уничтожение персональных данных,

при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 2022,2023гг), а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Я подтверждаю ознакомление с тем, что в соответствии со ст. 61 о предоставлении (то есть передаче строго определённому кругу лиц) персонифицированных сведений о состоянии здоровья пациента без его согласия допускается в следующих случаях:

- в целях его обследования и лечения, если он не способен из-за своего состояния выразить собственную волю;

- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

- по запросу органов дознания, следствия и суда;

- при оказании помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

- если есть основания полагать, что вред здоровью причинен в результате противоправных действий;

- в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

5.Настоящее согласие дано мной <____________> и действует бессрочно.

6.Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

7. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 1 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 2022,2023гг)).

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ (ред. от 2022,2023г) «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Контактный(е) телефон(ы) <____________> и почтовый адрес <____________________>

Подпись субъекта персональных данных __________

Приложение № 1

Согласие пациента ООО МЦ «Андро-Мед»

Я, ФИО, года рождения__________________________________________________________

Представитель Пациента _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(в отношении несовершеннолетних, не достигших 15 лет),

в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов; обеспечения моей безопасности; контроля качества оказываемой мне медицинской помощи; даю информированное и сознательное, свободно, своей волей и в своем интересе (в интересах своего несовершеннолетнего ребенка) Обществу с ограниченной ответственностью МЦ "Андро-Мед" (далее Оператор), расположенному по адресу: г. Балаково, ул.Академика Жук,54А согласие на обработку моих персональных данных, и данных лица, представителем которого я являюсь, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество;

пол, возраст;

дата и место рождения;

паспортные данные;

адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

e-mail

номер телефона (домашний, мобильный);

СНИЛС;

реквизиты полиса обязательного медицинского страхования, полиса добровольного медицинского страхования,

данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне (моему ребенку) медицинской помощи я предоставляю право представителям Оператора передавать мои персональные данные (в том числе специальные), содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего (моего ребенка) обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными:

сбор,

систематизацию,

накопление,

хранение,

обновление,

изменение,

использование,

обезличивание,

блокирование,

уничтожение.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС(по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Также предоставляю право ООО МЦ «Андро-Мед» использовать мой адрес эл.

почты для передачи информации о предстоящем визите в клинику, о готовности результатов лабораторных, инструментальных обследований; о результатах лабораторных и/или инструментальных обследований;

Субъект также дает согласие на получение любой, не запрещенной законодательством РФ информации посредством SMS- сообщений и/или иной электронной форме.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне (моему ребенку) до этого медицинской помощи, и хранить в течение 5 лет, а после этого сдать в архив или уничтожить.

Обработка персональных данных (за исключением хранения) прекращается по достижению цели обработки, т.е. при прекращении обязательств по заключенным договорам и соглашениям.

Субъект может отозвать настоящее согласие, путем направления письменного заявления Оператору. До момента получения такого заявления Согласие считается действующим.

Ф.И.О. подпись 20 ___г.